丁国文 主任律师
2015年1月，最高人民法院在其网站《中国裁判文书网》上公开了由现北京丁王律师事务所丁国文医疗诉讼团队代理的《黄某某与北京某某某某医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书》。
在百度搜索栏中输入“（2014）西民初字第9384号”，即可查到该判决书。致此，这一起建国以来，中国医疗纠纷可能最高民事判决案件被公之于众。
作为本案医疗纠纷诉讼的代理团队，在代理过程中的体会总结成文后供有相关需要求的患方当事人或患方代理律师共享。
一、本案为什么是当时可能中国医疗纠纷最高民事判决
本案之所以称之为中国当时可能最大医疗纠纷案件，是因为本案医疗过错行为对患者造成的损害后果为曲氏韧带近端5厘米十二指肠、空肠、回肠、盲肠、升结肠全部被切除，成为短肠综合征（俗称无肠人）。
且在该损害后果发生后，维持患者生存，又继发大量的医源性损害后果(如持续性深静脉置管、各种感染、完全静脉营养带来的肝脏等各重要脏器损害等)，以及为了维持患者生存所需要耗费的患者及其亲属的人力物力、所消耗的社会医疗资源、法律资源；这种损害后果之严重、消耗之巨大、持久，是为中国最大医疗纠纷案件。
本案之所以称之为中国医疗纠纷当时可能最高民事赔偿案件，是因为本案第一次诉讼已经由人民法院判决医方承担90%赔偿责任、判决赔偿407万元；依据相关法律规定，以后的后续治疗费用医方均应当承担90%的赔偿。本案第一次判决后第一个治疗期间的后续治疗近百万元，已经向相关人民法院起诉，随着时间的推移，相应时间段内的后续治疗费会陆续向人民法院起诉索赔，因此本案是中国当时可能最高民事赔偿案件。
本案之所以称之为当时可能最高民事赔偿，是因为本案律师代理团队穷尽现有搜索方法，未能搜索到比这一判决结果更高的赔偿额。
二、本案案情
《黄某某与北京某某某某医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书》如下：本案医疗损害发生在2010年8月，当时患者还是刚刚接到大学录取通知书的准大学生。因体检发现患有先天性膈肌缺损，就诊于被告医院，医方于2010年8月17日为患者实施了膈肌修补手术。术后第三天开始患者腹痛、腹胀不止。术后第四天（8月20日）腹部CT平扫显示：肠管内残余钡剂，伪影过多，观察欠满意。左侧膈肌缺损修补术后，左上腹膈下小肠肠管聚集，可见有部分小肠肠管位于左膈以上------，小肠腔内液体潴留，中下腹可见小肠肠管扩张，左膈肌下小肠肠管扩张不明显，结肠脾曲扩张，内可见较多肠内容物。CT诊断为：左上腹膈下小肠肠管聚集，部分肠管位于膈上，不除外该处肠管受压致小肠梗阻。
针对上述检查结果，原告方请求医院尽快想法处理，但经治医生未作任何处理。
8月21日上午8点多，来了4、5个医生检查后离去。
主管医生对原告母亲说：准备进行破腹手术，把肠道重新摆放一下，同意不同意做手术？为孩子的健康原告的母亲马上签了手术同意书。
8月21日上午，医方再次为患者实施手术，手术切除部分十二指肠、空肠、回肠、盲肠、全部升结肠。
一个十八岁的准大学生，从此开始了无肠生存的艰难人生......
三、本案代理律师的选定
本案医疗损害后果发生后，患方亲属决定采用诉讼方式进行维权。但由于事发突然，且医疗纠纷诉讼又太过于专业，患方一时无法从熟悉的社会资源中寻找适合的律师进行代理。因此患方也像大量的医疗纠纷患方当事人一样，先从网上搜索，然后一家一家律师事务所进行当面咨询。其中本案代理团队当时所在的律师事务所，因为配有专门的医学专家辅助人吸引了当事人的注意。
2010年9月份，患者亲属专门到该律师事务所进行当面咨询。我们团队接待咨询的医学专家辅助人患方大量问题进行初步分析、解答、说明后，接待咨询的医学专家辅助人特别向患方当事人交待：保管好2010年8月20日腹部CT片，这份影像资料的原件不要再拿着到处找人咨询。再找律师咨询时，拿着该片的报告即可。因为本案最为核心的争议焦点将集中在该影像资料上。该影像资料可能会成为今后数百万赔偿的最为核心证据。
听到这份特别的咨询意见，当事人认为这一咨询意见与其它律所有独到之处，结合我们团队有专职的医学专家辅助人，咨询意见具体、客观，当即决定聘请本医疗诉讼团队代理本案，并签约费付。
本案之后的诉讼实践证明，本案中2010年8月20日腹部CT片确实成为本案患方极为重要的证据。
四、对病历真实性的争议
本案于2010年11月起诉至相关人民法院，在鉴定前人民法院组织开庭，医方向患方提供了全部病历，针对医方提供的病历，患方对医方病历提出三大方面的质证意见，一是病历不完整，缺少大量必须的记录内容，如护理记录、病理报告等；二是病历内容不真实，主要集中在手术记录；三是相关病历内容材料来源不合法或是与本案缺乏关联性。
案件审理过程中，患方对于病历真实性、完整性、合法性提出了大量质疑意见，且这些质证意见真实有据。但可惜这些质证意见未得行任何审理，病历即被送往鉴定机构进行鉴定。
五、鉴定陈述中我们代理患方对于医方医疗过错行为的主张
摘要《黄某某与北京某某某某医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书》如下：2011年11月3日，某鉴定机构对本案进行医疗过错、因果关系司法鉴定，患方在鉴定听证会上对于医方医疗行为存在过错、过错与损害后果之间存在因果关系、过错责任程度为100%等主张进行了陈述。
六、鉴定意见
摘要《黄某某与北京某某某某医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书》如下：经相关鉴定机构鉴定认定，医方医疗行为存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，责任程度为主要责任。
七、关于医方应当在主要责任范围上限承担赔偿责任的代理意见及代理方法
庭审中充分主张鉴定范围外的医方过错，获取本案在鉴定范围的上限判决的良好诉讼结果。
本案的鉴定结果是医方承担主要责任，也就是说人民法院判决责任程度可能会在60-90%之间作出选择。如果患方没有其它充分的理由，本案判决医方承担75%责任程度的可能性最大。
然而，对于本案这样可能会有数百万赔偿的案件，75%的责任程度与90%的责任程度之间差距太大。
怎样才能争取到90%的赔偿，患方代理人在庭审中，重点对于不属于医疗过错司法鉴定范围内的其它过错进行充分的举证、主张，最终赢得了90%责任程度的判决。
这一判决的意义不但在于本次判决医方承担了90%责任程度的赔偿，关键是患者以后的所有治疗费用的医方均应当承担90%的赔偿，其意义之大可想而知。
本案可以给患方提供的经验是，分析相关案件是否存在鉴定范围以外的过错，并在庭审中充份举证、合理主张，会对案件获取鉴定责任范围上限判决，起到良好的促进作用。
八、本案代理的经验及教训
自2010年11月起诉算起，到2014年4月相关法院作出判决为止，中国最大医疗纠纷案件、最高民事赔偿医疗纠纷诉讼案件经历了长达3年半的诉讼，最终赢得了相应的判决结果。案件诉讼的过程，有大量的经验和教训值得总结。
北京丁国文医疗诉讼团队将本案诉讼中的经验教训回顾性的总结如下，以供有类似需求的同行律师及患方当事人参考。
（一）准确、客观、独到的医疗过错分析是赢得当事人信任的关键：
本案医疗损害后果发生后，患方亲属决定采用诉讼方式进行维权。但由于事发突然，且医疗纠纷诉讼又太过于专业，患方一时无法从熟悉的社会资源中寻找适合的律师进行代理。因此患方也像大量的医疗纠纷患方当事人一样，先从网上搜索，然后一家一家律师事务所进行当面咨询。其中本案代理团队当时所在的律师事务所，因为配有专职的医学专家辅助人吸引了当事人的注意，2010年9月份，患者亲属专门到相关律师事务所进行当面咨询。
在北京丁国文医疗诉讼团队接待咨询的医学专家辅助人，就患方大量问题进行初步分析、解答、说明后，又特别向患方当事人提供以下两个方面的咨询意见：
1、本案除前述大量的技术性过错以外，尚存在较为严重的、不属于医疗过错鉴定范围内的过错，该过错在诉讼中患方较易于举证，但要得到法院的认定非常困难，但其可能会对诉讼结果产生一定的作用；
2、建议当事人保管好2010年8月20日腹部CT片，这份影像资料的原件不要再拿着到处找人咨询以免丢失。因为本案最为核心的争议焦点将集中在该影像资料上。该影像资料可能会成为今后数百万赔偿的最为核心证据。
之后的诉讼实践证明，本案医方不属于鉴定范围内的医疗过错虽然未得到人民法院的认定，但在判决中起到了重要作用，促使了本案获得鉴定责任范围上限（90%）的判决结果；同时，2010年8月20日腹部CT片确实成为本案患方极为重要的证据。
之后的诉讼实践还证明，北京丁国文医疗纠纷诉讼团队因为谙熟医方在诉讼中应对患方的策略和方法，诉讼过程中对于医方应对微略及方法应对得当，最终取得较为理想的诉讼结果，以致于判决结果作出后所以，医患双方都未上诉，说明案件取得较好的阶段性结果。
（二）慎选打病历官司，将病历瑕疵转变成医疗过错进行主张，会收到良好的鉴定结果
2011年3月9日本案起诉后第一次开庭，通过证据交换，患方获取医方向人民法院提交的所谓完整病历。经向法庭申请为其半月的书面质证时间，患方于2011年3月19日向人民法院提交相应的质证意见，对于医方病历不完整、医方手术记录不真实、医方相关全英文资料来源不合法、不可追溯、与本案无关联性等质证意见。但患方的这些主张不能得到审案法官的响应，未能得到审理和认定。
这种情况在全国各地绝大多数法院都会存在，其内在的原因非常复杂。在未来一定时期内，这种现象不会有所改变。
无奈之下，患方在鉴定听证陈述时，将医方缺少病历内容、以及手术记录内容与影像结果自相矛盾等问题作为过错进行主张，未曾想，此举获得了意外的结果，对鉴定结果产生了直接或间接的促进行作用。
因此，在此案之后的近5年中，北京丁国文医疗诉讼团队对于病历瑕疵的处理有如下心得体会供同行或患方当事人分享：
1、对于有些病历瑕疵有可能造成鉴定不能的，应当选择打病历官司，但这种病历官司的诉讼方法不要寄希望于由法官直接认定，而是在质证阶段对于病历充份质证，在法院不进行审理，也不作结论的情况下，患方应当申请鉴定，同意使用现有病历鉴定，但病历中有争议的内容不能作为鉴定材料使用。然后在鉴定阶段充份利用《司法鉴定程序通则》相关规定，促使相关案件鉴定不能。以这种方法我们已经取得良好的诉讼效果，有相应需要求的患方当事人或代理律师可以联系北京丁王（医事）律师事务所就此问题进行讨论。
2、对于有些病历瑕疵，鉴定前是可以作出判断出其不可能导致鉴定不能。
对于这样的病历瑕疵，患方应当在鉴定陈述方案中充份设计，将病历中这些瑕疵，转变成过错进行主张，往往会收到良好的效果。
3、“同意使用现有现有病历进行鉴定，但病历中患方有争议的内容不能作为鉴定材料使用”，这一诉讼策略应当成为大量对病历有争议的患方的当事人的重要选择。该诉讼方法背后的法律基础、在该基础上法官所能作出的选择、给鉴定听证所留出的主张鉴定不能的伏笔、鉴定听证会时鉴定机构可能怎样应对患方的主张、鉴定机构如果作出患方所不希望的处理时，患方双应当怎样应对，等等问题，欢迎广大同行及患方当事人直接与北京丁国文医疗纠纷律师团队联系、讨论、咨询。
（三）对于医方存在“硬性”医疗过错的案件，不主张媒体介入
医疗纠纷发生后，大量的患方当事人寄希望于媒体介入，给医方造成压力，迫使医院直接赔偿。这主要是因为在已经过去的许多年中，有些零星的患方用该方法成功案例。
北京丁国文医疗诉讼团队成员依据自身曾经在大型公立三级医院主持医疗纠纷工作的实际体会，以及现阶段全国各级各类医院处理医疗纠纷的基本方法、策略，认为对于医方真正存在“硬性”医疗过错的医疗纠纷案例，不主张媒体介入，患方不计后果地、“任性地”通过媒体造成对医院的不良影响，会对于患方之后的索赔偿会增加大量的困难。
本案发生后，患方在媒体方面有一定的社会资源，也有相关媒体找上门希望患方配合报道，但因为事关重大、可能发生的赔偿额度很高，因此代理人建议患方当事人慎重处理与媒体的关系。患方采纳了代理人的建议，正确地处理好了本案与媒体之间的关系，未对医方的声誉造成恶劣影响。之后的案件处理，医方感念于此，也在一定程度上对于医疗纠纷的处理给予了一定程度的配合，比如判决生效前医方未上诉、生效后医方立即支付了408万赔偿款等。
北京丁王（医事）律师事务所医疗团队认为：医疗损害后果发生后，最终的人身损害只能以赔偿的方式维权，那种既希望对医方造成恶劣影响、又希望获取高额赔偿想法和做法，都是缺乏理性思维、缺乏法律武器及医学武器与医方进行合法博弈的表现，最终结果将对于患方是非常不利的。
(四)后续治疗复杂、多样、时间漫长的医疗纠纷案件，慎重选择调解谈判。
大凡通过调解结案的医疗纠纷案件，医方一定会要求一次性了解案件，哪怕是赔偿的额度稍高一些，医院也会同意。也就是说，通过调解结案的医疗纠纷，后续医疗费医方是一次性支付，患方后续医疗中包干使用。这对于后续治疗复杂、多样、时间漫长的医疗纠纷案件，患方需要对于这样的调解方案非常慎重地对待。
本案诉讼过程中，法院建议双方进行调解，这本是人民法院审理民事诉讼案件的正常程序，但医院表示愿意进行调解，且给出的调解方案对患方具有一定的吸引力。我们对于医方方案，把相应的费用进行具体分解，对以后的后续治疗费用进行具体的测算，调解方案明显不能维持患者后续高额的治疗费用，因此在调解过程中产生拉锯式的反复谈判，这样一谈就是一年半，让患方付出了巨大的时间成本，同时代理人也付出了大量没有结果的劳动。最终调解终于未获得成功。
因此，后续治疗复杂、多样，且医疗、护理依赖程度高的医疗纠纷案，患方应当直接选择人民法院判决，而不能选择调解方式结案。
本案因为调解耽误了一年半的时间，是本案代理过程中的重要教训。这一教训希望对于有类似需求的律师或是当事人提供一种警示。
（五）准确地主张医方过错是获取希望的鉴定结果的最基本前提
2014年10月，北京市律协会举办的医疗诉讼相关培训会上，北京政法大学的一位教授，也是北京某司法鉴定机构的司法鉴定人，在培训会上介绍医疗过错司法鉴定的基本过程是：鉴定人是在患方主张的基础上进行分析鉴定的，鉴定人因为案件太多，不可能像患方代理人那样对于所有医疗环节上的每一个医疗行为都具体地进行分析，因此，患方在鉴定陈述中的对于医疗过错的主张极为重要。
本案患方通过准确主张医方的医疗过错，通过对鉴定报告的质疑及申请人民法院要求鉴定人补充鉴定，最终确认医方承担主要责任的鉴定意见。
医疗过错司法鉴定，是患方医疗诉讼最为关键的环节，对这样的关键环节，患方需要极为慎重地对待，在没有医疗背景人员参与、在没有代理经验人员参与、在没有对鉴定行业熟悉的人员参与的情况下，患方要准确主张的医方的医疗过错是极为困难的，在不具备上述条件下盲目进行鉴定，对患方而言是非常危险的。因为医疗诉讼，鉴定机会基本只有一次，大量案件重新鉴定的可能性是很小的。
依据上述方法，北京丁国文医疗诉讼团队代理的案件，还取得过相关案件，以鉴定医方承担同等责任（40-60%），但判决获得80%责任程度的判决结果，最可喜的是，判决送达后，医患双方均未上诉。
九、本案对于医患双方的警示意义
该判决的意见在于：
1、向全国所有医疗机构及其医务人员发出警示，警示医方：我国涉及医疗卫生行业的法律、法规、规章；医疗质量管理政策、制度；所有的技术规范、操作规程；所有的临床路径、诊疗指南、国家标准、行业（或专家）共识，不应当只成为患方医疗纠纷或诉讼中的维权利器，而应当成为医方防范、识别、预警、避免患者医疗损害的医疗行为的准则、规范。（当某一具体疾病复杂不可以直接适用规范进行诊治时，医方需要特别谨慎地注意在病历中举证证明，某一具体疾病的诊治不可直接适用准则或规范。）
2、向所有拟实施重大医疗向患者发出警示：患者应当引进世界卫生组织“患者参与医疗安全”的最先进理念，响应原卫生部委托中国医院管理协会制定的“患者安全目标”中“患者参与医疗安全”的号召，在实施重大择期医疗项目之前，应当多进行咨询、学习、了解相应的医学知识，积极参与到患者医疗安全管理中来，以减少医疗损害发生；
3、向处于医疗纠纷状态的患方当事人建议，科学应对医疗纠纷，找准医方的过错、准确地主张医主的过错及因果关系，找放弃任何形式的“互害式”暴力维权。
当医方真正有过错、过错与患者的损害后果之间真正有因果关系时，大多数患方的权利是可以得到维护的。假如患方当事人认为医方确实存在“硬性”医疗过错，而又得不到相应的鉴定或是诉讼结果，那么患首先要反思已方是否作到了“找准医方的过错、准确地主张医主的过错及因果关系”。而不是毫无思考地首先选择与法官对抗、与鉴定人对抗，甚致与整个社会对抗。
否则，已经受到了“医疗损害”的当事人或病人家属，还会受到更为持续的、更为严重的、因为“不当纠纷”导致的损害延续。此，当为警世通言。
