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案号 (2021)京02民终12134号 判决所依据的鉴定意见

作者:丁王律所 日期:2022-05-14 人气:142


三、关于广安门医院对被鉴定人WGZ诊疗行为的评价:

1.关于病历书写的分析。

《病历书写基本规范》第一章基本要求:第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第七条:病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。……。

审阅病历材料,(1)病历未见抢救记录,书写不规范。(2)医嘱中每页仅各有一位医护人员签字,不能代替其他人,书写不符合规范。(3)危重护理记录未见手写签字。综上,医方存在病历书写不规范的过错。

2.关于医方诊疗过程的分析。

《临床诊疗指南肿瘤分册》非霍奇金淋巴瘤:治疗:非霍奇金淋巴瘤的最重要的治疗手段是化学治疗,尤其是对中高度恶性者。放射治疗在NHL的治疗中也有一定的地位。而手术治疗在部分结外病变的综合治疗中也是有益的选择,例如胃肠道淋巴瘤的治疗,特别是肿瘤局限、有穿孔危险时。一、综合治疗原则:1.非霍奇金淋巴瘤的治疗与病理亚型密切相关……每个患者在每治疗2-3个疗程后和治疗结束前应接受全面检查再分期,评估治疗的效果,决定下一步的治疗策略。2.Ⅰ-Ⅱ期的惰性淋巴瘤通常采用放射治疗,放疗前加用FND方案化疗有可能提高长期无病生存期。ⅢA病例化疗后加局部放疗可改善无病生存期,是否能治愈有争论;ⅢB-Ⅳ期患者则根据肿瘤大小、有无压迫症状及全身症状和肿瘤进展速度等因素分别采用观察等待、单药化疗、联合化疗或联合化/放疗。……3.进展性淋巴瘤中包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、纵隔大B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤等亚型以CHOP为标准治疗方案……二、外科治疗诊断性的手术或肿块活检对明确病理类型非常重要。结外的淋巴瘤原发在睾丸、乳腺、甲状腺、腮腺和部分胃肠道特别是容易穿孔者,手术切除后加化疗的综合治疗对提高病人的治愈率有一定的价值。……三、化学药物治疗……四、放射治疗……。

审阅病历材料,(1)患者因右下肢疼痛伴水肿1月余入住医方,外院诊断非霍奇金淋巴瘤,为放疗治疗到医方先评价肾功能,医方入院检查完善,诊断正确,医疗行为符合规范。(2)患者住院期间出现失眠症状,应与疼痛、心理因素等有关,医方先给予抗焦虑、催眠药物治疗,后患者仍诉夜不能眠,睡眠科医生给予抗精神病药物治疗,该医疗行为符合规范。(3)患者为恶性肿瘤病人,已出现多器官的衰竭,这种情况下应严格注意各系统的病变,血红蛋白逐渐下降,大便潜血阳性,不能排除有出血或凝血机制等问题,应及时请血液科会诊协助诊断,补充血容量,而不应单纯止血治疗,但患者死亡当天的血红蛋白仅为38g/L,对贫血的治疗存在不足。因此视为医方对患者贫血的治疗存在不足,未及时请血液科协助诊治,存在不足。(4)本案仅见病重护理记录,未见普通护理记录,故对普通护理内容无法评价。依据《病历书写基本规范(2010)》第三章关于住院病历书写内容及要求,提到病重(病危)患者护理,未见普通护理记录的要求,是否存在医方未将该护理记录内容放入病案中,此属事实部分,在此不作评价。(5)患者有大便潜血阳性,考虑存在出血的可能,给予血凝酶治疗,但是依据《中国医师药师临床用药指南》血凝酶一日1-2次,每次1-2单位,但是医方11月5日有三次使用,且其中两次仅间隔2小时左右,视为医方血凝酶的应用剂量过大。(6)患者双下肢多发斑块形成,右股静脉有血栓,在应用止血药物时应时刻关注血栓情况,但在后期的治疗中,并未见复查血管超声,关注血栓情况,存在不足。

四、关于广安门医院在对被鉴定人王GZ诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析:

1.广安门医院在对被鉴定人王GZ的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:

(1)病历书写不规范;

(2)对患者贫血的治疗存在不足,未及时请血液科协助诊治,存在不足;

(3)血凝酶的应用剂量过大;

(4)在后期的治疗中,并未见复查血管超声,关注血栓情况,存在不足。

2.医方上述医疗过错行为中的第(1)项与被鉴定人王GZ的损害后果之间的不存在因果关系;医方上述医疗过错行为中的第(2)项、第(3)项、第(4)项与被鉴定人王GZ的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者本身即非霍奇金淋巴瘤患者,生存期有限,入院时已有肾功能损害,对淋巴瘤的治疗有影响,且未进行尸体解剖,目前仅能临床推断死亡原因,对鉴定造成了一定的影响,但医方治疗上的不足亦应承担相应的责任,有缩短生存期的可能,因此综合分析建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。

鉴定意见为:一、广安门医院在对被鉴定人王GZ的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:1.病历书写不规范;2.对患者贫血的治疗存在不足,未及时请血液科协助诊治,存在不足;3.血凝酶的应用剂量过大;4.在后期的治疗中,并未见复查血管超声,关注血栓情况,存在不足。二、医方上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人王GZ的损害后果之间的不存在因果关系;医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项、第4项与被鉴定人王GZ的损害后果之间存在一定的因果关系,建议医方占轻微原因。最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。


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